社團法人
台灣癲癇之友協會
第五屆『癲癇楷模』
甄選報名（推薦）表
指導單位：內政部、衛生署
主辦單位：社團法人台灣癲癇之友協會、台灣癲癇醫學會、
各地區病友會
協辦單位：各相關抗癲癇藥物之廠商
聯 絡 人：社團法人台灣癲癇之友協會
執行秘書 巫紹瑜小姐
聯絡電話：02-25149682
傳 真：02-25149687
E-mail：twn-tea@ms1.seeder.net
本報名表可自行上「協會網站」複印下來填寫
協會網站http://www.epilepsyorg.org.tw
「癲癇楷模」選拔辦法
協會秘書處
| 前 言： | 「癲癇」，一個讓社會大眾無法接納、接受的疾病，造成許多癲癇朋友失去與人競爭的機會，為了提供社會大眾一個正確認識癲癇的機會，而擬定發起這樣的活動。 | ||
| 目 的： | 為鼓勵癲癇朋友走出象牙塔，展現自己的能力，破除長期以來社會大眾對癲癇朋友的誤解、排斥與歧視;透過衛生署署長接見，給予癲癇朋友積極奮發向上的力量，達到正面提昇「癲癇」朋友形象並帶動慢性病友團體的機會。 | ||
| 指導單位： | 內政部、衛生署。 | ||
| 主辦單位： | 社團法人台灣癲癇之友協會、台灣癲癇醫學會、各地區病友會。 | ||
| 協辦單位： | 各相關抗癲癇藥物之廠商。 | ||
| 資 格： | 凡具中華民國國籍之癲癇朋友。 | ||
| 名 額： | 癲癇楷模壹名，得以從缺並得錄取癲癇模範數名。 | ||
| 推薦辦法： | 凡在各領域表現傑出經家屬、友人、老師、雇主、或各團體推薦的癲癇朋友，請填寫報名表格與附件，並備妥相關文件後送交社團法人台灣癲癇之友協會。 | ||
| 選拔流程： | 選拔流程分為兩個步驟，送件者先經初步的資格審查，符合條件的朋友資料再移交由公正人士所組成的評審委員會遴選出足為癲癇者楷模予以公開表揚。 | ||
| 各項評審標準 (分數比率)： | 1. 克服疾病的精神 | 40% | |
| 2. 過去的榮譽與事蹟 | 15% | ||
| 3. 目前的成就 | 15% | ||
| 4. 是否曾為癲癇形象代言而努力 | 30% | ||
| 獎勵辦法： | 1. 當選「癲癇楷模」者將於當年度的「癲癇月」與「社團法人台灣癲癇之友協會年會」上頒獎表揚。 | ||
| 2. 提供參加當年度之世界癲癇局亞太區癲癇會議之來回機票。 | |||
| 3. 安排衛生署署長接見褒揚、並接受媒體專訪。 | |||
| 當選人之義務： | 當選後兩年內應參與推廣癲癇社會教育的相關活動，否則取消資格。 | ||
| 報名截止時間： | 2010年6月30日(郵戳為憑) 。 | ||
| 報名表格索取： | 請電洽執行秘書巫紹瑜小姐。 (02)25149682，或傳真(02)25149687 email: twn-tea@ms1.seeder.net | ||
|
| 請浮貼 二吋相片 | ||
報名（推薦）參加第五屆「癲癇楷模獎」選拔表格
1. 候選人姓名：
2. 候選人年齡： 生日： □男 □女
3. 候選人住址:
4. 候選人電話: 行動電話:
5. 候選人之監護人姓名(未成年者務必填寫): 電話:
6. 目前就讀學校： 科系年級：
學區(縣/市)：
(或)目前服務機構: 職稱:
公司電話:
7. 推薦人及推薦理由。(表一)
8. 該候選人是否隨時需要有人照顧他(她)？ □是 □否
10.請以另一張紙寫出候選人的興趣，特殊才能與經歷，努力挑戰的光榮事蹟；以及候選人為何可以成為” 癲癇楷模獎 ”的代表，內容應包括該候選人面對癲癇所帶來的困擾與障礙，如何克服解決，他的努力又如何去影響其他的人。並且簡短寫出”癲癇對你意義為何？”，若候選人對以上問題無法作適當說明，可由推薦者或他人代筆。(表二)
11.請填寫候選人生活品質量表。(表三)
12.當您參加癲癇楷模獎甄審時，我們將需要有關候選人的病史摘要，由醫師親筆書寫，簽名並註明日期。（病史內容應含: 最近的發作頻率，使用的藥物，癲癇控制的程度，是否能參加各地區癲癇病友團體舉辦之各項活動，候選人在心理及情緒上對癲癇的調適能力，與他人的互動能力等）(表四)
13.候選人是否有在公開場合演說的經驗？ □是 □否
14.請列舉出候選人與當地癲癇病友團體之互動事項：
15.過去的榮譽事蹟(請附證明):
| 榮 譽 事 蹟 | 發 生 時 間 | 說 明 |
| 1. | 年 月 日 |
|
| 2. | 年 月 日 |
|
| 3. | 年 月 日 |
|
| 4. | 年 月 日 |
|
| 5. | 年 月 日 |
|
| 6 | 年 月 日 |
|
16.請附上一張完整的生活近照。(4x6)
|
生活近照黏貼 |
表一：推薦人及推薦理由。
|
沒有留言:
張貼留言